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Therapieinhalte

Überblick über ambulante Psychotherapieverfahren am Bsp. der Behandlung einer Angststörung

1. Kognitive Verhaltenstherapie

2. Psychodynamische Verfahren

3. Therapeut

4. Indikation und Kontraindikation für die Psychotherapie-Indikation für eine     
    tiefenpsychologische Psychotherapie

5. Angststörungen nach ICD-10    

5.1. Phobische Störungen

5.1. sonstige phobische Störungen F40.8

5.2. nicht näher bezeichnete phobische Störung F40.9

5.3. Andere Angststörungen F41

5.4. Panikstörung (episodisch paroxysmale Angst) F41.0

5.6. Generalisierte Angststörung F41.1

5.7. Diagnosekriterien

5.8. Angst und depressive Störung gemischt F41.2

5.9. Merkmale:

5.10. andere gemischte Angststörungen F41.3

5.11. sonstige spezifische Angststörungen F41.8

5.12. nicht näher bezeichnete Angststörung F41.9

6. verschiedene Therapiemöglichkeiten der Angststörungen

6.1. Kognitive Verhaltenstherapie

6.2. psychodynamische Therapie der Angst- und Panikstörung

6.3. PFPP Panic-focused Psychodynamic Psychotherapie = 3 Phasisches

7. Fallvorstellung

            Ambulante Psychotherapie-Richtlinienverfahren

1. Kognitive Verhaltenstherapie

  • Dauer: 60 Stunden maximal 80 Stunden
  • Kurzzeittherapie: 25 Stunden
  • Intervall: variabel 1x1 Stunde bzw. alle 2 Wochen 1x1 Stunde- sitzendes Setting des Patienten
  •  

2. Psychodynamische Verfahren
 

2.1. tiefenpsychologische Psychotherapie

  • Dauer: 80 Stunden maximal 100 Stunden
  • Kurzzeittherapie: 25 Stunden
  • Intervall: 1x1 Stunde in der Woche - sitzendes Setting des Patienten
  •  

2.2. analytische Psychotherapie

  • Dauer: 250 Stunden maximal 300 Stunden
  • Kurzzeittherapie: 25 Stunden
  • Intervall: 3- bis 4-mal eine Stunde in der Woche - liegendes Setting des Patienten
  •  

2.3. Gruppenpsychotherapie

  • Gibt es für jedes Verfahren auch als Kassen-Richtlinienverfahren (immer sitzendes Setting des Patienten)
  • Dauer: tiefenpsychologische Therapie 60 Stunden maximal 80 Stunden

 

Einleitung eines Therapieverfahrens

3. Patient

  • hat die Möglichkeit mehrere Stunden bei verschiedenen Therapeuten derselben oder aber auch verschiedener Therapierichtungen in Anspruch zu nehmen - auch innerhalb eines Quartals des Kassenabrechnungszeitraumes
  • 1x1 Stunde Erstgespräch
  • 5x1 Stunde probatorische Sitzungen (für VT und tiefenpsych. Therapie)
  • 8x1 Stunde probatorische Sitzungen (analytische Therapie)
  • Der Patient sollte vorab meines Erachtens kurz vom überweisenden Arzt aufgeklärt werden - auf was er achten sollte:

1. Therapierichtung (Benennung der 3 Verfahren)

2. Patient soll achten, wie er sich fühlt während der Sitzung

3. Patient sollte vorbereitete Fragen stellen zu dem Therapieablauf: Dauer, Terminmanagement,
    Ausfall, Urlaub, Krisenbewältigung

4. Patient soll achten, ob er zu anderen Therapierichtungen im Rahmen der Differentialdiagnose
    aufgeklärt wird

5. Patient soll achten, ob er eine Aufklärung der Nebenwirkungen der Therapie bekommt

Ist von Seiten des Patienten ein stabiles, beginnendes Arbeitsbündnis erreicht, so kann vom Therapeuten ein entsprechender Kassenantrag, entsprechend des Richtlinienverfahrens erfolgen:

    Tiefenpsychologische Psychotherapie - folgende Therapieabschnitte der Kassenanträge:

    1. Kurzzeittherapie 25 Stunden (KZT) - meist liegt bei den Therapeuten eine Befreiung von der Gutachterpflicht hierfür vor

    2. Umwandlungsantrag 25 Stunden (Umwandlung einer KZT in eine Langzeittherapie LZT 25 auf 50 Stunden)

    3. Fortführungsantrag 01 - 30 Stunden (von 50 Stunden auf 80 Stunden)

    4. Fortführungsantrag 02 - 20 Stunden (von 80 Stunden auf 100 Stunden)

4. Therapeut

4.1. Sollte unter anderem folgende Schritte tun bzw. sich hinterfragen:

4.1.1. wie stellt sich der Patient mir im Erstinterview dar

4.1.2. wie schildert er die Probleme, wie groß ist sein Leidensdruck

4.1.3. wie reflektiert ist er

4.1.4. welchen Zugang hat er zu seinen Gefühlen

4.1.5. kann er Konflikte und Emotionen verbalisieren

4.1.6. hat er gelernt, schwierige Lebensumstände zu hinterfragen

4.1.7. ist die deutsche Sprache ihm ein geläufiges Mittel der Ausdrucksweise

4.1.8. was sind seine Erwartungen - Überzogen? Unrealistisch?

4.1.9. entwickelt er einen Zugang zu mir - ist er soweit beziehungsfähig, dass die therapeutische
         Beziehung als „hilfreiche Beziehung“ erlebt werden kann

4.1.10. was sind seine Übertragungen auf mich

4.1.11. wie reagiert er  auf meine Deutungen, Interventionen

4.2. wie reagiere ich auf den Patienten

4.2.1. wie fühle ich mich während des Erstinterviews

4.2.2. wie sind meine Gegenübertragungen

4.2.3. passe ich zu ihm, passt er zu mir

4.2.4. passen seine Erwartungen zu meinem Eindruck der zu erreichenden Ziele im Rahmen des
         Störungsbildes

4.2.5. sind die Ziele des Patienten erreichbar im Rahmen des Kassenverfahrens

4.2.6. kann ich Ihm mit meinem Therapieverfahren überhaupt helfen, wäre ein anderes
         Richtlinienverfahren besser geeignet

4.2.7. wie stelle ich die Indikation und Kontraindikation für die Psychotherapie zu folgenden
        Aspekten

4.2.7.1 dem Patienten

  • Motivationsprüfung
  • Erstinterview siehe oben bereits ausgeführt

4.2.7.2.dem Störungsbild

  • Diagnosestellung
  • Ggf. Testverfahren

4.2.7.3.der Therapieform

  • eignet sich meine Therapieform für den Patienten
  • können realistische Ziele erreicht werden

4.2.7.4.mir selbst als Therapeuten

  • äußere Realität des Therapeuten - habe ich einen Therapieplatz - Aufklärung des Patienten, dass ein Erstgespräch geführt werden könne, aber kein regelmäßiger Therapieplatz  zur Verfügung steht
  • innere Realität des Therapeuten
  • bereits oben ausgeführt

 

4.2.8. Indikation für eine tiefenpsychologische Psychotherapie

4.2.8.1. Begründung der Indikation der Psychotherapie

4.2.8.2. Begründung der vorgeschlagenen Methode - dazu gehört, dass der Therapeut die
            verschiedenen Zugangswege zu dem Konflikt bzw. zu der Störung benennt und begründet,
            warum gerade die tiefenpsychologische Psychotherapie erfolgsversprechend erscheint

4.2.8.3. Begründung des inhaltlichen Vorgehens, das heißt, Mittel und Methoden transparent macht

4.2.8.4. Verbalisierung im Sinne der sprachlichen Mittel, Assoziationen, Emotionen

4.2.8.5. die weitestgehende Fokussierung auf den Hauptkonflikt

4.2.8.6. Klärung, Konfrontation als Hilfsmittel der Konfliktlösung

4.2.8.7. Mitteilung von Phantasien, Tagträumen im Hinblick auf den neurotischen Konflikt

4.2.8.8. Bedeutsamkeit der therapeutischen Beziehung bsp. Übertragungsphänomene
             (Übertragungsliebe, Übertragungswut), Projektionen

4.2.8.9. therapeutische Abstinenz - ein großes Thema, wird sehr unterschiedlich gehandhabt

4.2.8.10. zeitlich limitierter Faktor - Dauer der therapeutischen Beziehung

4.2.9. Kontraindikationen für eine tiefenpsychologische Psychotherapie, wenn die oben
          genannten Indikationskriterien nicht erfüllt sind

  • wenn der Patient von einer anderen Therapiemethode aller Voraussicht nach besser profitieren würde
  • der Patient zwar profitieren würde, jedoch auf Grund der Gesamteinschätzung die vorhandene Zeit nicht ausreicht (DD zu der Psychoanalyse)
  • wenn der Patient zwar profitieren würde von der tiefenpsychologischen Therapie, aber ein anderes Setting indiziert wäre (Gruppentherapie, Familientherapie)
  • wenn der Patient zwar prinzipiell profitieren würde, aber die Chronifizierung zu fortgeschritten erscheint (auch Rentenbegehren, oder auch Benutzen der Therapie für z.B. rechtliche Auseinandersetzungen)

 

                            Angststörungen nach ICD-10

1. Phobische Störungen

ICD-10  Eine Gruppe von Störungen, bei der Angst ausschließlich oder überwiegend durch eindeutig definierte, eigentlich ungefährliche Situationen hervorgerufen wird

1.1. Agarophobie F40.0... Haus zu verlassen, Geschäfte zu betreten, Menschenmengen etc.

1.2. soziale Phobien F40.1...Furcht vor prüfender Betrachtung durch andere Menschen - in der
       Regel niedriges Selbstwertgefühl, verbunden oft mit vegetativer Symptomatik

1.3. spezifische, isolierte Phobien F40.2... hier eng umschriebene Situationen wie Situationen,
       Tiere, Natur

1.3.1 Tier-Typ- Zoophobien (Insekten, Hunde...)

1.3.2 Naturgewalten (Sturm, Wasser...)

1.3.3 Blut-Injektion-Verletzungs-Typ

1.3.4. situativer Typ (Höhe- Akrophobie, Fahrstuhl, Tunnel...)

1.4. sonstige phobische Störungen F40.8

1.5. nicht näher bezeichnete phobische Störung F40.9

Merkmale:

  • Patient leidet unter anhaltender Angst, wechselnder Stärke
  • Ausgeprägte Somatisierungstendenz
  • Freud meinte 1895, dass das Kernsymptom der Neurose die ängstliche Erwartung sei (frei flottierende Angst, die bei der Erwartung die Auswahl der Vorstellung beherrscht und jederzeit bereit ist, sich mit dem passenden Vorstellungsinhalt zu verbinden)
  • Bei den meisten Phobien ist kennzeichnend, dass die Patienten die Unangemessenheit ihrer Furcht einsehen, die phobische Angst aber nicht gemindert werden kann
  • Phobische Reaktion hier als bessere Angstbindung im Gegensatz zur Angstneurose, da hier ein gezielteres Abwehrverhalten zunächst zum Ziel führt
  • Abwehrmechanismus ist die Verschiebung, das heißt: ursprünglich unbewusster intrapsychischer Konflikt zwischen 2 gegensätzlichen Strebungen (Bsp.: verpönter Wunsch und Abwehr durch das Über-Ich) wird auf eine äußere Situation oder Objekt verschoben
  • Der Benefit der Abwehr ist dann folgender: dass der intrapsychische Konflikt, dem das Ich nicht entgehen kann, auf eine äußerliche bewusstwahrnehmbare Situation verschoben wurde, die dann relativ leicht vermeidbar ist
  • Patienten befürchten oft: Kontrollverlust, Angst in der Öffentlichkeit - entweder Scham, oder Befürchtungen, alleine gelassen zu werden ohne Hilfe
  • Aufmerksamkeit und kritische Beobachtung durch andere Menschen gefürchtet

2. Andere Angststörungen F41

2.1. Panikstörung (episodisch paroxysmale Angst) F41.0

  • wesentliches Merkmal wiederkehrende schwere Angstattacken
  • beschränkt sich  nicht auf besondere Umstände und deshalb nicht vorhersehbar
  • ist nicht verbunden mit schwerer Anstrengung oder lebensbedrohlichen Situationen
  • sie beginnt abrupt
  • folgende, mindestens 4 Symptome der unten aufgeführten müssen vorhanden sein.

2.1.1. Herzklopfen

2.1.2. Schweißausbruch

2.1.3. Tremor

2.1.4. Mundtrockenheit

2.1.5. Atembeschwerden

2.1.6. Beklemmungsgefühl

2.1.7. Thoraxschmerzen oder Missempfindungen

2.1.8. abdominelle Missempfindungen

2.1.9. Schwindel, Unsicherheit, Schwäche

2.1.10. Derealisation = Objekte erscheinen unwirklich

2.1.11. Depersonalisation = man selbst ist weit entfernt oder nicht wirklich

2.1.12. Kontrollverlust

2.1.13. Angst zu sterben

2.1.14. Hitzewallung oder Kälteschauer

2.1.15. Parästhesien, Kribbel

 

3. Generalisierte Angststörung F41.1

Kinder: generalisierte Angststörung im Kindes- und Jugendalter F93.80

3.1. Merkmale allgemein:

  • generalisierte und anhaltende Angst
  • nicht auf bestimmte Umgebungsbedingungen beschränkt, sondern frei flottierend

3.2. Diagnosekriterien

3.2.1. Zeitraum von 6 Monaten mit Anspannung, Besorgnis, Befürchtungen in Bezug auf alltägliche Ereignisse

3.2.2. Mindestens 4 der folgenden Symptome:

  • Herzklopfen
  • Schweißausbruch
  • Tremor
  • Mundtrockenheit
  • Atembeschwerden
  • Beklemmungsgefühl
  • Thoraxschmerzen oder Missempfindungen
  • abdominelle Missempfindungen
  • Schwindel, Unsicherheit, Schwäche
  • Derealisation= Objekte erscheinen unwirklich
  • Depersonalisation= man selbst ist weit entfernt oder nicht wirklich
  • Kontrollverlust
  • Angst zu sterben
  • Angst verrückt zu werden
  • Hitzewallung oder Kälteschauer
  • Parästhesien, Kribbel
  • Muskelverspannungen
  • Ruhelosigkeit, Unfähigkeit zu entspannen
  • Kloßgefühl im Hals
  • Gefühl von Aufgedrehtsein
  • übertriebene Reaktionen auf Erschrecken
  • Konzentrationsschwierigkeiten, Leere im Kopf
  • anhaltende Reizbarkeit
  • Einschlafstörungen

 

Angst und depressive Störung gemischt F41.2

Merkmale:

  • gleichzeitiges Bestehen von Angst und Depression
  • keine der beiden stehen im Vordergrund
  •  

5. andere gemischte Angststörungen F41.3

6. sonstige spezifische Angststörungen F41.8

7. nicht näher bezeichnete Angststörung F41.9

8. Behandlung der Angststörungen durch verschiedene Therapieverfahren

8.1. kognitive Verhaltenstherapie

  • klassisches Verfahren ist die systematische Desensibilisierung

Vorgehen wie folgt:

  • Erstellung der Hierarchie angstauslösender Situationen
  • Erlernen eines angstinkompatiblen Verfahrens wie bsp. Progressive Muskelrelaxation
  • Dann werden dem Patienten im entspannten Zustand graduiert die angstauslösenden Situationen dargeboten (Exposition in sensu)
  • Aufbauend kann Flooding (Exposition in vivo) eingesetzt werden
  • Dabei erfolgt gleich die Konfrontation mit der maximal gefürchteten Situation bis es zur Abnahme der emotionalen, kognitiven und physiologischen Erregung kommt
  • Patient soll die Angst im maximalen Ausmaß erleben und aushalten
  • Durch mehrfaches Wiederholen kann ein sehr hoher Stabilitätsgrad erreicht werden
  • Das Verfahren verlangt vom Patienten ein hohes Maß an Motivation und Belastbarkeit
     
  • Kognitiv - verhaltenstherapeutisches Störungskonzept
     
  • Teufelskreismodell
     
  • Körperliche Empfindungen-----Wahrnehmung-----Gedanken (Gefahr)-----Angst-----Physiologische Veränderungen-----körperliche Empfindungen
     
  • Patienten sollen das Konzept mit Hilfe selbst erarbeiten
  • Bestimmte Körperempfindungen, vegetative Stressreaktionen, oder aber Emotionen wie Ärger, Wut werden als bedrohlich empfunden und als Vorboten der nahenden Dekompensation wahrgenommen
  • Sowohl äußere (Kaufhaus, Autobahn) als auch innere (vegetative Symptome, Gedankenbilder) können Panik auslösen, sobald sie als drohende Gefahr interpretiert werden
  • Gefahreinschätzung führt zu vegetativen Stressreaktionen, diese werden wiederum beängstigend erlebt
  • Betroffene beginnen ihren Körper zu beobachten... gleich selektive Aufmerksamkeitsausrichtung (Unheimlichkeitsauslese)
  • Sicherheitsverhalten führt zur körperlichen Schonung, zu erhöhter vegetativer Reagibilität
     
  • Reizkonfrontation und Reaktionsmanagement
  • Darbietung des angstrelevanten Stimulus (im Sinne von Flooding)
  • Reaktionsmanagement durch Verhinderung des Vermeidungsverhaltens (damit die Angststörung nicht stabilisiert wird)
  • Ziel soll hier nicht das Ausbleiben, sondern die erfolgreiche Bewältigung der Angst sein
     
  • Vorteile:
  • Symptomreduktion
  • Erweiterung der Selbstexploration, Gewinn an  Autonomie
  • Intensivierung der Patienten-Therapeuten-Beziehung
     
  • Therapeutische Grundhaltung: Vermittlung von Verständnis für die Situation des Patienten
     
  • Kognitives Reframing durch Reaktionsexposition
  • (der angstauslösenden Situation einen neuen, weniger angstbesetzten Rahmen geben)
  • Lenkung der Aufmerksamkeit auf antizipatorische Kognitionen - durch Vorstellungsübungen werden leichte Ängste ausgelöst, damit der Patient die Zusammenhänge erfasst
     
  • 8.2. Psychodynamische Behandlung
  • erst in den letzten Jahren ein Manual entwickelt, weil in psychodynamischen Verfahren Angst lediglich als ein Symptom eines zu Grunde liegenden Konfliktes angesehen wird
     
  • Vorgehen
  • 1. Exploration: Anamneseerhebung ist symptomspezifisch und symptomorientiert
  • 2. Therapeutisches Bündnis: beruhigende und stabilisierende Arbeitsbeziehung
  • 3. Deutung: enthält konfrontative Elemente besonders im Hinblick auf angstvermeidende Themen
  • 4. Konfrontation: Patient soll sich unter der Maßgabe der zu erwartenden konflikthaften Erlebensweisen mit der angstauslösenden Situation konfrontieren
     
  • PFPP- Panic-focused Psychodynamic Psychotherapy (nach Milrod)
  • Legt den Fokus auf den intrapsychischen Konflikt und die Charakterstruktur des Patienten sowie den Lebensereignissen, die den Panikattacken vorausgehen.
     
  • Unbewusste Konflikte zentrieren sich meist um:
  • Trennung und Unabhängigkeit
  • Autonomie versus Verschmelzung
  • Sexualität
  • Gefühle wie Ärger, Wut, Schmerz
     
  • PFPP ein 3-phasiges manualisiertes Behandlungskonzept
     
  • Phase1:
  • Exploration der Panik und der auslösenden Situation
  • Besonderes Augenmerk stabile Arbeitsbeziehung
  • Hinweis auf günstige Prognose
     
  • Phase2:
  • Bearbeitet die Auffälligkeiten der Panik bzw. Angststörung und zielt darauf ab, den psychodynamischen Kern zu erfassen
  • Positive Verstärkung durch Deutung - kontinuierliche Stärkung der Ich-Struktur
  • Patient lernt, seine Paniktrigger genau kennenzulernen
     
  • Phase3:
  • Vor Beendigung der Therapie Umgang mit Trennung und Unabhängigkeit vertieft
  • Kommen oft wieder Themen wie zu Beginn der Therapie: Trennung, Verlust, Verlassenheit, Verletzung und Wut innerhalb der Übertragung
  • Dem gegenüber zu stellen: erarbeiteten Zugewinne der Autonomie, Kompetenz, Reife
  •  

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